Zona

ZONA

LE ZONA ET LA MEDECINE CONVENTIONNELLE

En tout état de causes et de moyens, l’intervention d’un coupeur de feu est recommandée dès l’apparition du mal afin d’arrêter l’inflammation et les dommages aux nerfs.

Le zona est une dermatose virale fréquente, due au virus de l’herpes zoster, le même virus que la varicelle. L’adjectif s’y rapportant est zostérien.

L’affection se complique essentiellement de douleurs qui peuvent devenir chroniques et invalidantes par névrite post-zostérienne.

Étiologie

Le zona est une maladie virale due à une réactivation du virus varicelle-zona ou VZV, pour Varicella Zoster Virus, appartenant à la famille des herpèsvirus, qui est le virus responsable de la varicelle.

Physiopathologie

Le virus VZV, après la guérison de la varicelle, reste quiescent dans les ganglions nerveux, sans s’intégrer aux chromosomes hôtes. Le plus souvent à l’occasion d’une baisse de l’immunité (âge avancé, mononucléose, simple stress, SIDA déclaré, certains cancers, etc.), le virus se réactive dans un ou plusieurs ganglions nerveux. De là, il remonte par les fibres nerveuses jusqu’à la peau (ou les muqueuses selon les nerfs touchés), provoquant une éruption caractéristique de la varicelle. Cependant, à la différence de la varicelle, la topographie de l’éruption est limitée aux métamères des ganglions dans lesquels le virus s’est réactivé (c’est-à-dire dans une région de peau et/ou de muqueuse bien caractéristique, correspondant au territoire d’innervation du ou des nerfs correspondant aux ganglions nerveux infectés).

Les lésions microscopiques de la peau sont identiques à celles de la varicelle (présences de cellules géantes multinucléées avec infiltration de mononucléaires). Le diagnostic étant habituellement aisé, une analyse histologique n’est en général pas nécessaire.

Le facteur de risque principal reste l’âge, probablement par baisse de l’immunité cellulaire

Signes cliniques

Les trois principales formes de zona sont la forme intercostale, notable par sa fréquence, et les formes ophtalmique et otitique, remarquables par le risque important de complications.

Formes habituelles

L’éruption peut être précédée de quelques jours par des douleurs sur la future zone concernée. Les lésions sont typiquement unilatérales.

Tout comme pour la varicelle, les lésions apparaissent par poussées successives, mais limitées au territoire sensitif touché (topographie radiculaire dans le territoire du ganglion sensitif où la réactivation du virus s’est produite) : il en résulte ainsi des lésions d’âges différents, mélangeant ainsi des microvésicules, vésicules et pustules avec des croûtes sur des placards érythémateux. Ces vésicules ont des parois et se remplissent d’un liquide purulent. Les croûtes tombent au bout de sept à dix jours1.

Contrairement à la varicelle où le prurit est prédominant, le zona est plus souvent marqué par des douleurs, pouvant même se montrer invalidantes dans les territoires atteints (territoire radiculaire), même après la guérison : on parle alors de douleurs post-zostériennes, qui sont à classer dans les douleurs de type neurologique (douleur de désafférentation). Les douleurs sont aussi décrites comme une sensation de brûlure, d’élancements, de sensation électrique, de sensation de piqûre d’orties.

Le cas le plus fréquent est celui du zona intercostal, qui correspond à la réactivation du VZV au niveau d’un ganglion sensitif d’un nerf intercostal. Il arrive que plusieurs racines nerveuses soient touchées simultanément. Citons aussi les territoires abdomino-lombaires et pelviens, ainsi que la région cervicale (territoire d’Arnold, C2 et C3) comme régulièrement touchés, avec palpation d’adénopathies satellites.
Le zona cervical, C4 et C5, est particulièrement douloureux car il y a une irritation importante des articulations de l’épaule. Cette douleur est due à l’attaque des nerfs sensitifs par le virus. Comme le zona thoracique donne des douleurs intercostales.

Durée de l’affection : Pour une guérison cutanée complète, il faut compter (sans complication) 3 à 9 semaines ou plus.

Zona ophtalmique

Il représente environ 10 % des zonas. Le zona ophtalmique, en absence de soins, peut altérer la qualité de la vue en raison de l’atteinte de la cornée. La réactivation du virus a lieu au niveau du ganglion de Gasser et atteint le territoire sensitif de la branche V1 du nerf trijumeau, correspondant au nerf ophtalmique. L’éruption touche le front, le pourtour de l’œil (annexes de l’œil, paupières…) et la cornée, de façon unilatérale. L’atteinte cornéenne n’est pas visible par un examen direct, et nécessite un examen par lampe à fente et instillation d’un produit de coloration à la lumière bleue. Le diagnostic différentiel peut être une atteinte herpétique, un érysipèle, une dacryocystite, un eczéma de paupière, etc.
Les principales complications du zona ophtalmique sont :

• la kératite (25 à 30 % des cas), dont la forme compliquée évolue vers l’opacification, la perforation et l’anesthésie de la cornée ;
• l’uvéite, c’est-à-dire une atteinte de l’iris, pouvant se compliquer en glaucome ;
• les atteintes de la rétine ou du nerf optique pouvant se compliquer en une baisse de l’acuité visuelle, voire en une cécité monoculaire ;
• une névrite optique ;
• une surinfection.

Zona otitique

C’est une forme très particulière, due à la réactivation du VZV dans le ganglion géniculé et qui touche par conséquent le nerf facial (VII^e paire crânienne), un nerf essentiellement moteur avec donc un risque de paralysie faciale. Ce type de zona débute généralement par une douleur dans la région d’une oreille puis une éruption, inconstante, se produit dans le conduit auditif externe (correspondant à la zone de Ramsay-Hunt (seul territoire d’innervation sensitive cutanée du nerf facial). Il peut par ailleurs exister des acouphènes (perception de sons qui n’ont pas d’existence réelle) et des vertiges, ainsi qu’une baisse de l’audition. La classique paralysie faciale peut survenir dès le stade douloureux ou dans les jours suivant l’éruption, avec un risque de persistance, plus ou moins importante.

Diagnostic

En règle générale, il reste clinique (description des symptômes et aspect des lésions) et il n’est, le plus souvent, pas besoin de faire d’autres examens.

L’antigène viral peut être retrouvé dans les lésions par immunofluorescence. L’ADN viral peut être, lui, mis en évidence par PCR, ce dernier test ayant une sensibilité proche de 100 %, supérieure à l’immunofluorescence³. L’intérêt de ce test est essentiellement en cas de suspicion de formes viscérales, plus rares et atypiques.

Complications

La majorité des atteintes par le zona sont tout à fait banales et guérissent spontanément, mais contrairement à la varicelle, le corps ne peut s’immuniser contre les récurrences sous forme de zona et la complication la plus fréquente est donc tout simplement « la récidive » (qui est cependant loin d’être systématique).

Il peut cependant survenir des complications plus ou moins graves, dans l’immédiat ou ultérieurement.

Phase aiguë

• Douleurs intenses ;
• surinfection locale (impétiginisation) et générale ;
• nécrose de la peau ;
• zona extensif chez l’immunodéprimé : l’éruption est plus accentuée avec des lésions bulleuses hémorragiques et nécrotiques, durée et étendue de l’éruption plus importantes. Les zonas ophtalmiques sont plus fréquents. Il existe parfois une dissémination au niveau des organes profonds, responsable d’une mortalité de 10 %.

À distance

• Douleurs post-zostériennes, qui constituent la complication chronique la plus fréquente du zona, concernant un cinquième des patients⁴ ;
• Complications neurologiques : paralysie faciale, myélite transverse…
• Cicatrices inesthétiques ;
• Baisse de l’acuité visuelle ou cécité (dans les suites d’un zona ophtalmique).

Prévention

Le vaccin habituel contre la varicelle chez le nourrisson n’a pas démontré actuellement une efficacité sur la prévention du zona (essentiellement en raison du manque de recul, la vaccination ayant lieu dans l’enfance et le zona survenant après la soixantaine en général).

Un vaccin contre le zona, Zostavax, plus fortement dosé et proche de celui utilisé pour les enfants contre la varicelle, est disponible en Europe^5,6. Destiné à être injecté chez la personne âgée, il permet de diminuer de près de 50 % le risque de développer un zona, et de 65 % la survenue des douleurs post-zostériennes⁷. Cette efficacité diminue cependant avec l’âge.

Un second vaccin, Shingrix, est actuellement en développement par le laboratoire GlaxoSmithKline Vaccines (fin de phase III des essais cliniques en 2014). Il s’agit d’un vaccin recombinant, totalement différent du vaccin contre la varicelle de l’enfant. Lesdits essais cliniques de phase III ont démontré une efficacité de plus de 97 %⁸.

La vaccination par Zostavax n’est pas recommandée chez la personne immunodéprimée, car le risque d’infection par le virus est réel. Par contre, le candidat-vaccin de GSK Vaccines n’étant pas un vaccin vivant atténué, il pourrait être indiqué chez les personnes immunodéprimées. En cas de greffe de moelle ou chez les malades du sida, l’aciclovir en traitement continu est une prévention possible et démontrée⁹.

Traitements

La dernière conférence de consensus française sur le sujet, datant de 1998, pose les bases de cette partie de l’article¹⁰.

Des sensations de brûlure peuvent apparaître à la phase aiguë. Le traitement du zona est en général purement symptomatique :

Contagiosité

Étant donné que les vésicules et les croûtes du zona, de la même façon que celles de la varicelle, contiennent le VZV, il existe un risque contagieux pour les personnes non immunisées (c’est-à-dire celles qui n’ont jamais contracté la varicelle et non vaccinés) : ces personnes peuvent alors développer une varicelle (et non un zona qui est une réactivation interne d’une varicelle ancienne). Pour un malade atteint du zona, les personnes à éviter sont donc les très jeunes enfants et les femmes enceintes, ainsi que les personnes immunodéprimées chez qui une varicelle pourrait avoir de graves conséquences. Noter cependant que les nourrissons, qui sont allaités au sein maternel sont protégés par le caractère immunitaire de ce type d’alimentation.

Épidémiologie

L’incidence annuelle est comprise entre 1,5 et 4 nouveaux cas pour mille¹⁵. Elle est beaucoup plus fréquente chez la personne âgée (avec un risque supérieur à 50 % de contracter la maladie après 85 ans¹) ainsi que chez le patient immunodéprimé (dont SIDA). Elle tend à augmenter, du moins aux États-Unis¹⁶. La surveillance de l’évolution de l’incidence en France est effectuée par le réseau Sentinelles de l’INSERM.

La fréquence des douleurs post-zostériennes atteint près de 40 % chez la personne âgée¹⁵.

Notes et références

Source : wikipedia